試聴キャンペーンの申込

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試　聴　者
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ご本人でしょうか？* 		はい いいえ
※代理の方は「いいえ」を選択してください。
ご試聴者名
※代理の方の場合、必ず入力してください。
ご本人とのご関係
※代理の方の場合、必ず入力してください。
聴覚* 左　 ｄｂ　　右　 ｄｂ
※お送りする前の調整に必要です。
お分かりにならない方はお手数ですが耳鼻科等で診断後
お申込みください。半角数字・小数点のみでご入力ください。
色* 白 黒 赤 青
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お名前
※空白の場合、申込者様のお名前でお送り致します。
フリガナ
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アンケート（お申込みあたり、よろしければアンケートにご協力ください。）
　（試聴される方は）障害者手帳をお持ちですか？
　はい いいえ
　障害者手帳をお持ちの方何級でしょうか？
　級
　現在補聴器を(試聴される方は)使用されていますか？
　はい いいえ
　補聴器を使用されている方どのタイプの補聴器ですか？
　耳穴 耳かけ ポケット その他